Rapport de l’ambassadeur ou de l’ambassadrice de l’UFA Donn茅es personnellesMadame / Monsieur / Divers*-MadameMonsieurNom* 笔谤茅苍辞尘 Nom Courriel* 罢茅濒茅辫丑辞苍别狈补迟颈辞苍补濒颈迟茅* 贵谤补苍莽补颈蝉别 Allemande Autre Num茅ro de matricule de l'UFA*础苍苍茅别 d'茅tudes*-12345>5顿颈辫濒么尘茅*别Discipline*-Sciences de l'ing茅nieurSciencesSciences 茅conomiquesDroitSciences humaines et sociales et Formation des enseignantsLieu d'茅tudes en France* Lieu d'茅tudes en Allemagne* Le cas 茅ch茅ant: Lieu d'茅tudes dans le pays tiers Etablissement partenaire en France* Etablissement partenaire en Allemagne* Le cas 茅ch茅ant: Etablissement partenaire dans le pays tiers Informations sur l'interventionCombien de missions avez-vous effectu茅es cette ann茅e civile (y compris la pr茅sente mission) ?**Veuillez saisir un nombre entre 1 et 999.Format de la mission* 辫谤茅蝉别苍迟颈别濒 virtuel Date de la mission*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112础苍苍茅别2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Type d'茅tablissement* 颁辞濒濒猫驳别 尝测肠茅别 Etablissement d'enseignement sup茅rieur Institution (p. ex. Goethe Institut) Autre Adresse du lieu de la mission (脿 remplir 茅galement pour les missions virtuelles)Nom de l'茅tablissement scolaire/d'enseignement sup茅rieur ou de l'institution* Rue et num茅ro de rue Compl茅ment d'adresse Code postal Ville* 搁茅驳颈辞苍/叠耻苍诲别蝉濒补苍诲* Pays* Nombre de participants*Veuillez saisir un nombre entre 1 et 999.Type de participant*es* 脡濒猫惫别蝉 脡迟耻诲颈补苍迟*别s Enseignant*es Parents Autre Nom de l'interlocuteur/interlocutrice sur place 笔谤茅苍辞尘 Nom Courriel de l'interlocuteur/interlocutrice Num茅ro de t茅l茅phone de l'interlocuteur/interlocutriceLien vers un post sur les r茅seaux sociaux concernant la mission D茅roulement de la mission*Quelles questions ont 茅t茅 pos茅es?*Informations compl茅mentairesDonn茅es personnelles* Je d茅clare avoir pris connaissance de la d茅claration sur la protection des donn茅es personnelles de l'UFA et donne mon accord pour le traitement des donn茅es renseign茅es ci-dessus. Par l'envoi de ce formulaire, vous nous autorisez 脿 traiter les donn茅es que vous avez renseign茅es. Ces donn茅es seront stock茅es par nos soins jusqu'脿 la fin de l'ann茅e en cours, puis supprim茅es l'ann茅e suivante. Vous confirmez que toute 茅ventuelle tierce personne indiqu茅e par vos soins en est inform茅e.Prise de contact J'accepte que l'UFA conserve mes donn茅es jusqu'脿 nouvel ordre afin de me contacter concernant d'autres opportunit茅s en tant qu'ambassadeur/ambassadrice de l'UFA (par exemple, en cas de demandes de la part de lyc茅es ou dans le cadre d'茅v茅nements).